Течение и исходы беременности при консервативной и хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности


Течение и исходы беременности при консервативной и хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности

А.Ю. Журавлев

УЗ «Витебский городской клинический родильный дом №1»

г. Витебск

С целью оценки эффективности хирургической и нехирургической профилактики преждевременных родов при ИЦН проведен анализ течения и исходов одноплодных беременностей у 84 пациенток. В первую группу вошли 46 беременных, которым была выполнена хирургическая коррекция ИЦН (всем пациенткам был наложен круговой шов на шейку матки) в сроках до 22 недель гестации. Во вторую – 38 беременных, которым в сроках гестации до 22 недель для профилактики невынашивания беременности был введен акушерс-кий разгружающий пессарий. Проведенный анализ показал, что при хирургическом методе коррекции ИЦН в 2 раза чаще наблюдалась угроза прерывания беременности и фетоплацентарная недостаточность. Экстренное оперативное родоразрешение при применении акушерского разгружающего пессария требовалось в 2,5 раза реже, чем при хирургической коррекции ИЦН. Частота преждевременных родов при применении хирургического метода коррекции ИЦН составила 26,1%, при применении акушерского пессария – 18,4%. Все преждевременные роды при применении акушерского разгружающего пессария произошли в интервале 34-37 недель гестации, тогда как при хирургической коррекции ИЦН 5 из 12 (41,7%) случаев преждевременных родов произошли до 34 недель.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что применение акушерского разгружающего пессария для профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности более эффективно, чем традиционный хирургический метод профилактики преждевременных родов при данной патологии.

Преждевременные роды – один из самых важных вопросов охраны здоровья матери и ребенка, так как недоношенность определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности. На долю недоношенных детей приходится до 70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8–13 раз выше, чем при родах в срок [6, 9, 10]. Огромное социальное значение приобретает проблема преждевременных родов, учитывая высокую стоимость выхаживания недоношенных детей. По данным J. Rodowski (2000 г.) ежегодная стоимость выхаживания детей низкой массы тела – 6 биллионов долларов США, что составляет 10% от всех затрат на детство и 35% всех затрат на новорожденных. Средняя стоимость выхаживания ребенка массой 500 г. – более 150 000 долларов США, и только 44% из этих детей выживают. При массе ребенка 1251–1500 г. стоимость выхаживания составляет приблизительно 30 000 долларов США и выживаемость – 97% [9].

За последние 30 лет в мире достигнуты большие успехи в выхаживании недоношенных детей, в результате этого значительно снижена младенческая смертность, ближайшая и отдаленная заболеваемость, но частота преждевременных родов в последние годы не снижается, а напротив, увеличивается, особенно в развитых странах. По данным K. Damus (2000 г.), в США за последние 10 лет частота преждевременных родов возросла с 10 до 11,5%. Это обусловлено увеличением частоты многоплодных беременностей после программ ЭКО и других методов стимуляции овуляции, а так же более широким распространением вредных привычек.

Одной частых причин спонтанных преж-девременных родов является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).Наблюдающийся в настоящее время рост эндокринной патологии, многоплодия, дисплазий соединительной ткани и беременностей после ЭКО неизбежно приведет к увеличению частоты функциональной несостоятельности шейки матки [1, 6, 9]. Высокая частота клинической манифестации несостоятельности шейки матки в сроки, превышающие оптимальные для хирургической коррекции, и осложнения, типичные для любого хирургического вмешательства, диктуют необходимость поиска эффективных методов профилактики прежде-временных родов при данной патологии [2, 5].

^ Материалы и методы

С целью оценки эффективности хирургической и нехирургической профилактики прежде-временных родов при ИЦН проведен анализ течения и исходов одноплодных беременностей у 84 пациенток. В первую группу (1 гр.) вошли 46 беременных, которым была выполнена хирургическая коррекция ИЦН (всем пациенткам был наложен круговой шов на шейку матки) в сроках до 22 недель гестации. Во вторую (2 гр.) 38 беременных, которым в сроках гестации до 22 недель для профилактики невынашивания беременности был введен акушерский разгружающий пессарий. Возраст женщин в обеих группах колебался от 21 до 38 лет, составляя в среднем 29±3,2 в первой и 27±4,4 года во второй группе. Для 19 (41,3%) пациенток первой группы настоящая беременность была первой, во второй группе первобеременных первородящих было 18 (47,4%). У 47 беременных обеих групп в анамнезе было 59 беременностей, из которых только 7 (14,9%) закончились срочными родами (в первой группе 4, во второй – 3). Частота медицинских абортов среди пациенток с беременностями в анамнезе составила 51,8% в первой и до 60% – во второй группе, самопроизвольно в различные сроки прервалось 27 беременностей (17 в первой, 10 во второй группе). Пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности, в обеих группах не было. Беременные обеих групп имели высокий уровень различной соматической патологии. Преобладали нарушения жирового обмена (51,8% в первой и 60% во второй группе). Отягощен гинекологический анамнез был у 20 (41,7%) беременных 1-ой и 17 (44,7%) пациенток 2-ой группы. По структуре гинекологической патологии группы существенно не различались. Диагноз ИЦН у всех 84 беременных выставлялся на основании клинических данных и результатов УЗИ (аппарат Siemens Sonoline SI-250, секторальный датчик. 3,5 МГц). При УЗИ оценивали традиционные биометрические показатели шейки матки [7,8]. Состояние шейки матки в обеих группах до проведения коррекции ИЦН статистически не различалось. В сравниваемые группы не включались беременные с пролабированием плодного пузыря до уровня наружного зева шейки матки. Данные, полученные в результате исследований, подвергались первичному и вторичному статистическому анализу. Для этих целей использовался пакет прикладных программ Microsoft Excel и пакет прикладных программ Statistica 6,0 (StatSoft – Russia, 1999), модуль Basic Statistics/tables, nonparametrics.

^ Результаты исследования и их обсуждение

Течение беременности при ИЦН наиболее часто осложнялось клинически выраженной угрозой прерывания беременности. До проведения коррекции ИЦН каждая пациентка однократно была госпитализирована в стационар для терапии угрозы невынашивания беременности. После проведенной коррекции ИЦН частота госпитализаций по поводу угрозы прерывания беременности в сравниваемых группах была различной. При хирургической коррекции ИЦН она потребовалась для 29 из 46 беременных (63,0%), во второй группе частота госпитализаций была достоверно ниже: 14 – 36,8% (c2-тест, р<0,05). Чаще, по сравнению с группой беременных, использовавших пессарий, при хирургической коррекции ИЦН наблюдалось мало- и многоводие. В 1 группе данное осложнение было выявлено в 7 случаях (15,2%), во 2 группе у 3 (7,9%) беременных. Фетоплацентарная недостаточность развилась у 16 женщин (34,8%) при хирургической коррекции ИЦН, тогда как во 2 группе данное осложнение имело место у 6 (15,8%) беременных. Одинаково часто течение беременности осложнилось развитием анемии (16 – 34,7% в первой группе и 16 в 42,1% во второй). С высокой частотой у беременных регистрировались респираторные инфекции у 52,2% и 68,4% женщин 1 и 2 групп соответственно. Более физиологичное течение беременности при нехирургической коррекции ИЦН привело к меньшей частоте госпитализаций (без учета дородовой госпитализации) в группе женщин, применявших акушерский разгружающий пессарий. В среднем, на каждую беременную после наложения кругового шва приходилось 4 случая стационарного лечения, тогда как после нехирургической коррекции ИЦН стационарное лечение требовалось практически в 2 раза реже (2,1 эпизода госпитализаций на 1 женщину).

Исходы беременности в обеих группах представлены в таблице 1.

^ Таблица 1. Исходы беременности в зависимости от метода коррекции ИЦН

^ Исход беременности

Метод коррекции ИЦН


2 группа

(консервативная коррекция ИЦН) n - 38

1 группа

(хирургическая коррекция ИЦН) n - 46

Срочные роды

31

81,6%

34

73,9%

Преждевременные роды, из них:

7

18,4%

12

26,1%

спонтанные преждевременные роды

7

100%

12

100%

индуцированные преждевременные роды

0



0





Частота преждевременных родов в группе беременных при хирургическом методе коррекции ИЦН составила 26,1% (12 из 46 беременных) статистически (c2-тест) не отличалась от данного показателя в группе пациенток при применении акушерского разгружающего пессария 18,4% (7 из 38). Все преждевременные роды при применении акушерского разгружающего пессария произошли в интервале 34-37 недель гестации, тогда как при хирургической коррекции ИЦН 5 из 12 (41,7%) случаев преждевременных родов произошли до 34 недель.

В большинстве случаев, 36 – 78,3% и 35 – 92,1% женщины 1 и 2 групп соответственно родоразрешены через естественные родовые пути. Более чем в 76,3% (28 беременных) в 1 и 82% (29 беременных) во 2 группах роды имели быстрое или стремительное течение. Частота оперативного родоразрешения была достоверно выше (c2-тест, р<0,05) при хирургической коррекции ИЦН, как в случаях планового, так и экстренного оперативного родоразрешения (табл. 2).

^ Таблица 2. Частота оперативного родоразрешения беременных при хирургической и консервативной коррекции ИЦН




^ Хирургическая коррекция ИЦН

n – 46

Консервативная коррекция ИЦН

n – 38

абс.

%

абс.

%

Роды через естественные родовые пути

36

78,3

35

92,1

Кесарево сечение из них (все операции)

10

21,7

3

7,9

Кесарево сечение в плановом порядке

4

8,7

1

2,6

Экстренное кесарево сечение

6

13,0

2

5,2



Недоношенными родилось 7 детей при применении акушерского пессария. Случаев мертворождения и смерти детей в первые 27 суток в группе нехирургической коррекции ИЦН не было. Исходы беременности для новорожденного при хирургической и нехирургической коррекции ИЦН представлены в таблице 3.

^ Таблица 3. Исходы беременности для новорожденного при хирургической и консервативной коррекции ИЦН

^ Исходы преждевременных родов

Хирургическая коррекция ИЦН

(1 группа)

Консервативная коррекция ИЦН

(2 группа)

Всего родилось детей

12

7

Живорожденных

11

7

Мертворожденных

1



Умерли до 7 суток жизни

2

0

Умерли от 7 до 28 суток жизни

1

0



Таким образом, консервативная коррекция ИЦН позволяет продлить беременность до более благоприятных сроков гестации, чем хирургическая. При этом и частота, и длительность стационарного лечения пациенток с хирургическим методом коррекции ИЦН была почти в 3 раза больше, чем при применении акушерского разгружающего пессария.

При хирургическом методе коррекции ИЦН в 2 раза чаще наблюдалась угроза прерывания беременности и фетоплацентарная недостаточность.

Экстренное оперативное родоразрешение при применении акушерского разгружающего пессария потребовалось в 2,5 раза реже, чем при хирургической коррекции ИЦН.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что применение акушерского разгружающего пессария для профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности более эффективно, чем традиционный хирургический метод профилактики преждевременных родов при данной патологии.

Литература

1. Бурудули Г.М., Фролова О.Г. репродуктивные потери – Москва: «Триада-Х»,1997. – 187 с. 19

2. Журавлев А.Ю. Частота истмико–цервикальной недостаточности по данным ультросонографии в сроках гестации до 20 недель. // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины и фармации.: Тез. докл. 57 научной сессии ВГМУ–Витебск, 2002. – С.87.

3. Журавлев А.Ю., Журавлев Ю.В., Дородейко В.Г. Применение разгружающего акушерского пессария в лечении и профилактике невынашивания беременности при истмико–цервикальной недостаточности. // Охрана материнства и детства. – 2000.– №1. – C.89-100.

4. Занько С.Н., Журавлев А.Ю. Предупреждение преждевременных родов с помощью акушерского разгружающего пессария. // Здравоохранение. – 2004, №8 – C. 6-9.

5. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды М.: Медицина, 2002. – 172 с.

6. Ледина А.В., Абуд И.Ю. Истмико-цервикальная недостаточность // Заболевания шейки матки (клинические лекции). – М.: Изд-во «Медиа Сфера». – 1997. – С. 81–85.

7. Липман А.Д., Черемных А.Ю. Ультразвуковые критерии истмико-цервикальной недостаточности // Акушерство и гинекология. – 1996. – №4. – С. 5 –7.

8. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. – ГЭОТАР-Медиа. 2006. – 448 с. : ил.

9. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. – М.: Медицина,1986. – 175 с


A.Yu. Zhuravlev

The course and outcomes of pregnancy in conservative and surgical correction of cervico-isthmic incompetence (CII)

With the aim of effectiveness estimation of surgical and –non-surgical prophylaxis of pre-term delivery in ICF the analysis of the delivery course and outcomes of singleton pregnancy in 84 patients has been conducted. 46 patients comprised the first group of pregnant women (till 22 weeks of gestation) with the surgical correction of CII (the round suture on the cervix of uterus has been performed to all patients). The second group – 38 pregnant women (with the same term) have been inserted the obstetrical pessaries for pregnancy prophylaxis. The conducted analysis showed that in surgical method of CII correction the threatening of abortion and fetoplacental failure are observed in 2-folds more . The urgent operative delivery has been required in 2,5-folds rare in the cases of obstetrical pessary using than in surgical method of CII correction. The frequency of pre-term deliveries in using of the surgical method of CII correction made 26,1%, in using obstetrical pessary – 18,4%. All pre-term deliveries in patients used the obstetrical pessary occured in interval 34-37 weeks of gestation, in surgical correction of ICF -5 from 12 (41,7%) cases of pre-term deliveries occurred in the period till 34 weeks. The received results justify that the using of obstetrical pessary for pre-term delivery prophylaxis in cervico–isthmic incompetence more effective than traditional surgical method of prophylaxis of pre-term delivery of given pathology.
6346306635269966.html
6346354885884114.html
6346585705846002.html
6346657147703998.html
6346811553185379.html